第91回日本産業衛生学会 自由集会・研究会・各種会合申込

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【1】ご連絡担当者

氏名 (必須)


ご所属 (必須)


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【2】会合枠 (必須)





【3】会合名 (必須)


【4】開催希望　日程

≪第１希望≫ (必須)

≪第２希望≫ (必須)

【5】開催希望　時間　
※原則として90分枠を午後の時間帯で調整をさせていただきますが
　特にご希望の時間帯がある場合のみご記入ください。


【6】参加予定人数 (必須)


【7】会場レイアウト希望　
※基本はシアター形式となります（一部のみ スクール）。
　特にご希望のレイアウトがある場合のみご記入ください。


【8】使用備品(一律5,000円(税込))のご希望　
※講演会場内の基礎設備を一律5,000円にてご用意させていただきます。
※音響機材[ﾏｲｸ2～4 本※会場により異なります]、映像機材（ｽｸﾘｰﾝ・ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾀｰ・ﾓﾆﾀｰ・ﾚｰｻﾞｰﾎﾟｲﾝﾀｰ）等、ご希望の備品をご記入ください。
※会場内にPCの設置はありません。また、映像機材オペレーターは不在です。


【9】使用備品(有料追加オプション)のご希望　
※パソコン、映像機材オペレーター、会場前看板、受付用の机椅子、その他飲食ケータリング等、ご希望の備品をご記入ください。


【10】ご請求書送付先

請求書宛名


送付先〒


送付先住所


送付先ご担当者名


送付先ご担当者E-mailアドレス


通信欄(ご希望・ご質問等)


パスワードを決めて下さい。 (必須)　
4桁～8桁の半角英数字※パスワードは確認メールに記載しませんので必ず控えておいてください。
パスワードは登録者ご本人で管理して下さい。万一お忘れになりましても問合わせには一切応じられませんのでご了承下さい。


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