日本蛍光ガイド手術研究会第4回学術集会　参加登録

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姓（入力例）[高知]	名（入力例）[太郎]

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せい（入力例）[こうち]	めい（入力例）[たろう]

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6桁～8桁の半角英数字※パスワードは確認メールに記載しませんので必ず控えておいてください。
パスワードは登録者ご本人で管理してください。万一お忘れになりましても問合わせには一切応じられませんのでご了承ください。


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所属機関名 (必須)　（記入例）[高知大学医学部外科学（外科1）]


所属機関住所の郵便番号 (必須)　（記入例）[783-8505]


所属機関住所 (必須)　（記入例）[高知県南国市岡豊町小蓮]


所属先の電話番号 (必須)　（記入例）[088-880-2370]


所属先のＦＡＸ番号　（記入例）[088-880-2371]


電子メールアドレス (必須)　※半角入力


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コピー/ペーストはできません。直接入力してください。


お振込み予定日 (必須)　（記入例）[2021/04/01]


事前参加登録費【3,000円】を以下の口座にお振込みください。
※年会費支払い済みの個人会員は無料ですので、お振込は不要です。
※5/7（金）までにお振込みをお願いいたします。

＜お振込み先口座＞ 銀 行:四国銀行　大津支店(店番号:126) 口座番号:普通口座　5166874 口 座 名:日本蛍光ガイド手術研究会第4回学術集会　当番世話人　花﨑　和弘 (ﾆﾎﾝｹｲｺｳｶﾞｲﾄﾞｼﾕｼﾞﾕﾂｹﾝｷﾕｳｶｲﾀﾞｲﾖﾝｶｲｶﾞｸｼﾞﾕﾂｼﾕｳｶｲ ﾄｳﾊﾞﾝｾﾜﾆﾝ ﾊﾅｻﾞｷ ｶｽﾞﾋﾛ) ＜お振込みの際のお願い＞ ※お振込みの際は、振込み人の名前を必ず参加者自身の氏名にしてください。 ※お振込み手数料はご自身でご負担願います。